Facturation CNAM : le décompte d’honoraires, de la visite au virement

Les chiffres à connaître

Les délais viennent de la convention sectorielle des médecins de libre pratique du 3 novembre 2020 ; les tarifs, de la grille publiée par la CNAM.

Quelles visites passent par le décompte ?

Les visites en tiers payant de la filière privée. La carte de soins du patient porte la couleur de son option : bleue pour la filière publique, jaune pour la filière privée, verte pour le système de remboursement.

• Filière privée (carte jaune) — le patient a choisi un médecin de famille, son premier recours. En tiers payant, il ne règle au médecin que le ticket modérateur ; la CNAM paie le reste directement au médecin, sur le décompte.
• Système de remboursement (carte verte) — le médecin perçoit l’intégralité de ses honoraires conventionnels et l’indique sur le bulletin de soins ; le patient se fait rembourser ensuite par la CNAM, dans la limite des taux de prise en charge. Rien à porter sur le décompte.
• Hors du parcours de soins — un patient de la filière privée qui consulte un autre médecin sans orientation de son médecin de famille règle la totalité des honoraires conventionnels — sauf chez le pédiatre, le gynécologue ou l’ophtalmologue, chez son médecin traitant APCI pour les soins liés à son affection, ou en urgence.

Source : Guide des procédures de prise en charge (CNAM, projet 2008) · Convention (2020), art. 15, 61, 80 et 85

Comment se partage le montant d’une visite en tiers payant ?

Le montant total de la visite, au tarif conventionnel, se partage en deux : le ticket modérateur, que le patient verse directement au médecin, et le montant à la charge de la CNAM, que le décompte réclame. Le taux de prise en charge qui fixe ce partage est celui du régime de base ; le ticket modérateur perçu est déduit de ce que la caisse doit au médecin.

• sur chaque ligne : montant total = ticket modérateur + montant à la charge de la CNAM ;
• dans le fichier de télétransmission, chaque montant s’écrit en millimes ;
• le décompte indique le montant global facturé à la caisse, écrit aussi en toutes lettres.

Pour les soins liés à une APCI — une des 24 affections de la liste publiée par la CNAM — faits selon le protocole et sur présentation du support APCI : l’avenant n° 7 de 2012 parle d’« exonération du ticket modérateur » (art. 72 nouveau), et la convention de 2020 renvoie aux modalités et aux taux fixés par la réglementation (art. 10). Ces frais sont exclus du plafond annuel (art. 88).

iyada.tn compte en millimes et obtient la part de la CNAM par soustraction — montant total moins ticket modérateur — pour que les deux parts fassent toujours exactement le total.

Source : Convention (2020), art. 10, 87, 88 et 95 · Avenant n° 7, art. 72 nouveau · Échange électronique de données

Que vérifier avant de porter une visite sur le décompte ?

Sept points, pour chaque visite :

• le patient présente une carte de soins jaune (filière privée) en cours de validité, et son identité est vérifiée ;
• vous êtes son médecin de famille, ou il vous est adressé par lui avec une note d’orientation, à joindre au décompte — sauf pédiatre, gynécologue, ophtalmologue, médecin traitant APCI pour les soins liés à son affection, et urgence ;
• son plafond annuel n’est pas atteint : le médecin de famille ne facture plus à la caisse les soins de maladie ordinaire à partir de la date de l’accusé de réception de la lettre recommandée de la CNAM, et le spécialiste ne les facture pas quand la lettre d’orientation porte « plafond atteint » ;
• pour une visite APCI, le patient présente son support APCI — sans lui, seules les règles de la maladie ordinaire s’appliquent ;
• la visite n’est pas une consultation de contrôle faisant suite à des analyses, à des explorations complémentaires, au démarrage d’un processus de soins ou à une prise en charge spécialisée : celle-là ne se perçoit ni ne se facture, et la règle cesse après 15 jours ;
• une consultation rapprochée sans lien avec la précédente reste facturable, avec un certificat médical circonstancié joint sous pli confidentiel ;
• pour un acte soumis à accord préalable, une décision d’accord valide existe — sans elle, les frais restent à la charge du patient ; son numéro de prise en charge est reporté dans le fichier medecins.txt.

Source : Convention (2020), art. 15, 34, 40, 42, 57, 61, 90 à 94 et 98 · Guide des procédures de prise en charge (CNAM, projet 2008) · Échange électronique de données

Quelles règles pour la période d’un décompte ?

Cinq règles fixées par la convention de 2020 :

1. la période couverte par un décompte ne dépasse pas 90 jours ;
2. le décompte parvient au centre de référence dans les 90 jours qui suivent sa dernière consultation ou son dernier acte ;
3. les décomptes des actes de décembre se déposent avant la fin février de l’année suivante ;
4. un décompte ne comporte aucun acte effectué en dehors de sa période ;
5. sa période ne recouvre, même en partie, celle d’aucun décompte antérieur.

Si le délai de dépôt est dépassé, le médecin peut saisir la commission paritaire régionale. L’avenant n° 7 de 2012 fixait la durée et le délai à 60 jours ; la convention de 2020 les porte à 90.

Source : Convention (2020), art. 96, 97 et 99 · Avenant n° 7, art. 91

Que contient le formulaire du décompte ?

La CNAM fournit le modèle, intitulé « Note d’honoraires des consultations et des actes ambulatoires effectués par médecin conventionné dans le cadre du tiers payant ». En tête : le médecin, son code conventionnel, la page et la période. Puis une ligne par soin :

1. Date des soins — le jour du soin.
2. I.U de l’assuré — l’identifiant unique de l’assuré social.
3. Identité du bénéficiaire — prénom, qualité — assuré social, conjoint, enfant, père ou mère à charge — et code APCI.
4. Acte effectué — code de l’acte et cotation.
5. Montant total — les honoraires conventionnels de la ligne.
6. Ticket modérateur perçu de l’assuré — ce que le patient a versé au médecin.
7. Montant à la charge de la CNAM — ce que la ligne réclame à la caisse.
8. Code conventionnel du médecin traitant — quand le malade APCI vous a été orienté par son médecin traitant ; joindre la lettre de liaison.

Le modèle porte une case « report », un « total à reporter » et un « total à payer », et le décompte est arrêté à cette somme écrite en toutes lettres. Un spécialiste consulté dans le parcours de soins joint la note d’orientation du médecin de famille.

Source : Note d’honoraires (modèle CNAM) · Convention (2020), art. 95 et 98

Qu’est-ce que le fichier medecins.txt ?

C’est le fichier du décompte que le médecin transmet au centre régional de la CNAM auquel il est rattaché, selon la structure publiée par la CNAM dans « Échange électronique de données ». Il comporte trois types d’enregistrement :

• les montants s’écrivent en millimes, au format N(10) ;
• les dates s’écrivent AAAAMMJJ ;
• le code médecin s’écrit N(2) + N(8) + N(2), soit 12 chiffres ;
• lien de parenté : 0 assuré, 1 conjoint, 2 enfant, 3 père, 4 mère ;
• code caisse : 1 pour la CNSS, 2 pour la CNRPS.

Source : Échange électronique de données (CNAM)

Comment déposer le décompte ?

Au centre de référence, directement, par courrier recommandé avec accusé de réception, ou par tout autre moyen sécurisé dont il sera convenu. La convention renvoie les modalités de l’échange électronique à un avenant : demandez à votre centre s’il accepte le fichier medecins.txt.

Source : Convention (2020), art. 81, 82 et 99

Que se passe-t-il après le dépôt ?

La CNAM paie le médecin par virement, dans un délai maximum de 15 jours à compter de la réception du décompte. Ensuite :

• dans les 30 jours qui suivent le paiement, elle envoie une lettre d’information électronique : montant, date et référence du virement, et note explicative des prestations payées ou contestées ;
• si le décompte reste impayé 30 jours après sa réception, vous pouvez demander une avance de 80 % de son montant total, versée dans les 48 heures ;
• en cas de non-paiement total ou partiel, vous pouvez demander le réexamen du dossier à la commission paritaire régionale.

Source : Convention (2020), art. 100 à 103

Questions fréquentes sur la facturation CNAM

Les textes de la CNAM cités

Tous diffusés par la CNAM. Entre la convention de 2020 et les textes plus anciens, ce guide suit la convention de 2020.

• Échange électronique de données (fichier medecins.txt) — Le format complet du fichier medecins.txt : chaque champ, sa longueur et son type.
• Avenant n° 7 (4 avril 2012) — Les recommandations de suivi du patient diabétique, hypertendu ou atteint d’une ICC (annexe 1), et l’ordonnance APCI.
• Convention sectorielle des médecins de libre pratique (3 novembre 2020) — Le contenu du décompte, ses délais de dépôt et sa durée, l’interdiction de chevauchement et les délais de paiement.
• Tarifs conventionnels — Les tarifs de consultation et la valeur des lettres-clés.
• Note d’honoraires (modèle CNAM) — Le formulaire officiel imprimé et l’ordre exact de ses colonnes.
• Liste des APCI — Les affections prises en charge intégralement et leur numérotation.
• Guide des procédures de prise en charge des assurés sociaux (projet, juin 2008) — Les filières de soins, la couleur des cartes et la prise en charge APCI.