نموذج إعلام المريض
نموذج يُعدّل ويُسلَّم إلى مرضاك، ويُنشر باسمك بصفتك المسؤول عن المعالجة.
نموذج قابل للتعديل. هذه الوثيقة ليست إعلامًا صادرًا عن medi.tn، بل هي نموذج يوضع على ذمة الطبيب، وهو المسؤول عن معالجة معطيات مرضاه. عوّض ما ورد بين معقوفتين ببيانات عيادتك، ثم علّق الإعلام بقاعة الانتظار أو سلّمه إلى مرضاك أو انشره على موقعك.
ويعود إليك التثبت من مطابقة المضمون لممارستك الفعلية: فإعلام يصف معالجة مغايرة لما تقوم به فعلًا لا يحميك. وعند الشك، اعرضه على مستشار قانوني.
هذه ترجمة للاستئناس. والنسخة الفرنسية هي النص المرجعي — انظر Modèle de notice patient.
حماية معطياتك الشخصية
من يعالج معطياتك؟
الدكتور [الاسم واللقب]، [الاختصاص]، المزاول بـ[عنوان العيادة]، هو المسؤول عن معالجة معطياتك الشخصية.
الاتصال: [الهاتف] — [العنوان الإلكتروني]
ما هي المعطيات التي تُجمع؟
- هويتك وبيانات الاتصال بك: اللقب والاسم وتاريخ الولادة والعنوان والهاتف والعنوان الإلكتروني.
- معطياتك الصحية: سبب الاستشارة والسوابق والفحوصات والتشاخيص والوصفات والتقارير.
- معطيات التكفّل بك: عدد الانخراط بالضمان الاجتماعي والنظام والشعبة ووثائق الصندوق الوطني للتأمين على المرض عند الاقتضاء.
- المبالغ المدفوعة ووثائق الفوترة.
ولا تُجمع إلا المعطيات اللازمة للتكفّل بك.
لماذا؟
- لضمان متابعتك الطبية ومسك ملفك.
- للتصرف في المواعيد.
- لإعداد وثائق التكفّل، وإن كنت منتفعًا بالضمان الاجتماعي، الوثائق الموجّهة إلى الصندوق الوطني للتأمين على المرض.
- للوفاء بالالتزامات القانونية والأخلاقية المحمولة على الطبيب.
ولا تُستعمل معطياتك لأي غرض تجاري ولا تُباع إلى أي جهة.
من ينفذ إليها؟
- الطبيب، وهو ملزم بالسر المهني.
- [أعوان العيادة، وهم كذلك ملزمون بالسر المهني — يُحذف إن كنت تزاول بمفردك.]
- [مهنيو الصحة الآخرون المشاركون في التكفّل بك، عند الاقتضاء — يُعدَّل.]
- الصندوق الوطني للتأمين على المرض، في حدود المعطيات اللازمة للتعويض فقط، إن طلبت التكفّل.
- مزوّد إيواء برمجية العيادة، medi.tn، الذي لا يتدخل إلا بناءً على تعليمات الطبيب وفي إطار عقد، ودون أن يستعمل معطياتك لأغراضه الخاصة إطلاقًا.
تُؤوى معطياتك بتونس ولا تُحال إلى أي بلد آخر.
ما هي مدة حفظها؟
يُحفظ ملفك مدة [المدة التي تعتمدها العيادة] ابتداءً من [آخر استشارة / يُحدَّد]، طبقًا لالتزامات الحفظ المنطبقة.
⚠ يُتثبَّت منه لدى مستشارك. يتعيّن تأكيد مدة حفظ الملفات الطبية بتونس: فلا تعتمد مدة وجدتها على الأنترنات، إذ أن المدد المتداولة تعود إلى بلدان أخرى.
ما هي حقوقك؟
يمكنك:
- النفاذ إلى المعطيات المتعلقة بك والحصول على نسخة منها؛
- طلب تصحيح معطى غير دقيق أو منقوص؛
- الاعتراض، لسبب مشروع، على معالجة معطياتك.
وتُمارَس هذه الحقوق لدى الطبيب، على العناوين المذكورة أعلاه. وقد يُطلب منك ما يُثبت هويتك. ويقع الرد عليك في أجل شهر.
على أن بعض المعطيات لا يمكن حذفها بطلب منك متى كان حفظها مفروضًا على الطبيب بمقتضى القانون أو أخلاقيات المهنة.
في صورة وجود إشكال
إذا رأيت أن حقوقك لم تُحترم، أمكنك رفع الأمر إلى:
الهيئة الوطنية لحماية المعطيات الشخصية 1، نهج محمد معلى، 1002 ميتوال فيل، تونس، ص.ب. 525 الهاتف: 799 853 71 / 799 711 71 inpdp@inpdp.tn
إعلام حُرِّر في [التاريخ] من قِبَل [اسم العيادة].