فوترة CNAM: كشف الأتعاب، من الزيارة إلى التحويل

الأرقام التي يجب معرفتها

الآجال مأخوذة من الاتفاقية القطاعية لأطباء الممارسة الحرة المؤرّخة في 3 نوفمبر 2020، والتعريفات من الجدول الذي نشره CNAM.

ما الزيارات التي تمرّ عبر الكشف؟

زيارات tiers payant في المسلك الخاص. وتحمل بطاقة العلاج لون اختيار المريض: الأزرق للمسلك العمومي، والأصفر للمسلك الخاص، والأخضر لنظام استرجاع المصاريف.

• المسلك الخاص (البطاقة الصفراء) — اختار المريض طبيب العائلة مرجعًا أوّل لعلاجه. وفي tiers payant لا يدفع للطبيب إلا ticket modérateur، ويدفع CNAM الباقي مباشرة للطبيب عبر الكشف.
• نظام استرجاع المصاريف (البطاقة الخضراء) — يتقاضى الطبيب كامل أتعابه الاتفاقية ويدوّنها في ورقة العلاج (bulletin de soins)، ثم يسترجع المريض مصاريفه من CNAM في حدود نسب التكفّل. لا شيء يُدرَج في الكشف.
• خارج مسار العلاج — مريض المسلك الخاص الذي يستشير طبيبًا آخر دون توجيه من طبيب العائلة يدفع كامل الأتعاب الاتفاقية — إلا عند طبيب الأطفال أو طبيب النساء أو طبيب العيون، أو عند طبيبه المعالج للمرض المزمن في العلاجات المرتبطة به، أو في حالة الاستعجال.

المصدر: دليل إجراءات التكفّل (CNAM، مشروع 2008) · الاتفاقية (2020)، الفصول 15 و61 و80 و85

كيف يُقسَم مبلغ زيارة tiers payant؟

ينقسم المبلغ الجملي للزيارة، حسب التعريفة الاتفاقية، إلى قسمين: ticket modérateur الذي يدفعه المريض مباشرة للطبيب، والمبلغ المحمول على CNAM الذي يطالب به الكشف. ونسبة التكفّل التي تحدّد هذا التقسيم هي نسبة النظام القاعدي، ويُطرح ticket modérateur المقبوض ممّا يدين به الصندوق للطبيب.

• في كل سطر: المبلغ الجملي = ticket modérateur + المبلغ المحمول على CNAM؛
• في ملف الإرسال الإلكتروني، يُكتب كل مبلغ بالمليم؛
• يذكر الكشف المبلغ الجملي المفوتر على الصندوق، مكتوبًا أيضًا بالأحرف.

بالنسبة إلى العلاجات المرتبطة بمرض مزمن (APCI) — أحد الأمراض الـ24 في القائمة التي نشرها CNAM — والمقدَّمة وفق البروتوكول مع الاستظهار بوثيقة التكفّل: يتحدّث الملحق عدد 7 لسنة 2012 عن «الإعفاء من ticket modérateur» (الفصل 72 جديد)، وتحيل اتفاقية 2020 إلى الصيغ والنسب التي يحدّدها التشريع الجاري به العمل (الفصل 10). وهذه المصاريف مستثناة من السقف السنوي (الفصل 88).

يحسب iyada.tn بالمليم ويستخرج حصة CNAM بالطرح — المبلغ الجملي ناقص ticket modérateur — حتى يساوي مجموع الحصّتين المبلغ الجملي دائمًا وبالضبط.

المصدر: الاتفاقية (2020)، الفصول 10 و87 و88 و95 · الملحق عدد 7، الفصل 72 جديد · Échange électronique de données

ما الذي يجب التحقق منه قبل إدراج زيارة في الكشف؟

سبع نقاط، لكل زيارة:

• يستظهر المريض ببطاقة علاج صفراء (المسلك الخاص) سارية المفعول، ويُتحقَّق من هويته؛
• أنت طبيب عائلته، أو وجّهه إليك بمذكرة توجيه تُرفق بالكشف — إلا طبيب الأطفال وطبيب النساء وطبيب العيون والطبيب المعالج للمرض المزمن في العلاجات المرتبطة به والاستعجال؛
• لم يبلغ سقفه السنوي: يكفّ طبيب العائلة عن فوترة علاجات المرض العادي على الصندوق بداية من تاريخ الإعلام بالبلوغ للرسالة المضمونة من CNAM، ولا يفوترها الطبيب المختص إذا حملت مذكرة التوجيه عبارة «plafond atteint»؛
• في زيارة مرض مزمن، يستظهر المريض بوثيقة التكفّل بالمرض المزمن — ودونها لا تنطبق إلا قواعد المرض العادي؛
• ليست الزيارة استشارة مراقبة تلي تحاليل مخبرية أو فحوصًا تكميلية أو بداية مسار علاجي أو تكفّلًا اختصاصيًا: فهذه لا تُقبض ولا تُفوتر، وينتهي العمل بالقاعدة بعد 15 يومًا؛
• الاستشارة المتقاربة التي لا صلة لها بالسابقة تبقى قابلة للفوترة، مع شهادة طبية مفصّلة تُرفق في ظرف سرّي؛
• في عمل خاضع للموافقة المسبقة، يوجد قرار موافقة ساري المفعول — ودونه تبقى المصاريف على كاهل المريض؛ ويُنقل رقم التكفّل إلى ملف medecins.txt.

المصدر: الاتفاقية (2020)، الفصول 15 و34 و40 و42 و57 و61 و90 إلى 94 و98 · دليل إجراءات التكفّل (CNAM، مشروع 2008) · Échange électronique de données

ما قواعد فترة الكشف؟

خمس قواعد حدّدتها اتفاقية 2020:

1. لا تتجاوز الفترة التي يغطيها الكشف 90 يومًا؛
2. يصل الكشف إلى المركز المرجعي في أجل 90 يومًا من آخر استشارة أو آخر عمل فيه؛
3. تُودَع كشوف أعمال شهر ديسمبر قبل نهاية شهر فيفري من السنة الموالية؛
4. لا يتضمّن الكشف أيّ عمل منجز خارج فترته؛
5. لا تتداخل فترته، ولو جزئيًا، مع فترة أيّ كشف سابق.

إذا تجاوز الطبيب أجل الإيداع، يمكنه اللجوء إلى اللجنة المشتركة الجهوية. وكان الملحق عدد 7 لسنة 2012 يحدّد المدة والأجل بـ60 يومًا، ورفعتهما اتفاقية 2020 إلى 90 يومًا.

المصدر: الاتفاقية (2020)، الفصول 96 و97 و99 · الملحق عدد 7، الفصل 91

ماذا تتضمّن مطبوعة الكشف؟

يوفّر CNAM النموذج بعنوان «Note d’honoraires des consultations et des actes ambulatoires effectués par médecin conventionné dans le cadre du tiers payant». في أعلاه: الطبيب ورمزه الاتفاقي والصفحة والفترة. ثم سطر لكل علاج:

1. تاريخ العلاج — يوم تقديم العلاج.
2. المعرّف الوحيد للمضمون (I.U) — معرّف المضمون الاجتماعي.
3. هوية المنتفع — الاسم، والصفة — مضمون اجتماعي أو قرين أو ابن أو أب أو أم في الكفالة — ورمز المرض المزمن.
4. العمل المنجز — رمز العمل وتسعيرته.
5. المبلغ الجملي — الأتعاب الاتفاقية للسطر.
6. ticket modérateur المقبوض من المضمون — ما دفعه المريض للطبيب.
7. المبلغ المحمول على CNAM — ما يطالب به السطر الصندوق.
8. الرمز الاتفاقي للطبيب المعالج — إذا وجّه إليك الطبيب المعالج مريض المرض المزمن؛ مع إرفاق رسالة الربط.

يحمل النموذج خانة «report» و«مجموعًا يُنقل» و«المبلغ الواجب دفعه»، ويُختم الكشف بهذا المبلغ مكتوبًا بالأحرف. ويُرفق الطبيب المختص الذي يُستشار في إطار مسار العلاج مذكرة التوجيه من طبيب العائلة.

المصدر: Note d’honoraires (نموذج CNAM) · الاتفاقية (2020)، الفصلان 95 و98

ما هو ملف medecins.txt؟

هو ملف الكشف الذي يرسله الطبيب إلى المركز الجهوي لـCNAM الذي يتبعه، حسب الهيكلة التي نشرها CNAM في «Échange électronique de données». ويتضمّن ثلاثة أنواع من التسجيلات:

• تُكتب المبالغ بالمليم، بصيغة N(10)؛
• تُكتب التواريخ بصيغة AAAAMMJJ (السنة، الشهر، اليوم)؛
• يُكتب رمز الطبيب N(2) + N(8) + N(2)، أي 12 رقمًا؛
• صلة القرابة: 0 مضمون، 1 قرين، 2 ابن، 3 أب، 4 أم؛
• رمز الصندوق: 1 لـCNSS و2 لـCNRPS.

المصدر: Échange électronique de données (CNAM)

كيف يُودَع الكشف؟

لدى المركز المرجعي، مباشرة، أو بالبريد المضمون الوصول مع الإعلام بالبلوغ، أو بأيّ وسيلة آمنة أخرى يُتّفق عليها. وتحيل الاتفاقية صيغ التبادل الإلكتروني إلى ملحق: اسأل مركزك إن كان يقبل ملف medecins.txt.

المصدر: الاتفاقية (2020)، الفصول 81 و82 و99

ماذا يحدث بعد الإيداع؟

يدفع CNAM للطبيب بتحويل، في أجل أقصاه 15 يومًا من تاريخ تسلّم الكشف. ثم:

• في الثلاثين يومًا التي تلي الخلاص، يرسل رسالة إعلام إلكترونية: المبلغ وتاريخ التحويل ومرجعه، ومذكرة توضيحية للخدمات المدفوعة أو المعترض عليها؛
• إذا بقي الكشف دون خلاص بعد 30 يومًا من تسلّمه، يمكنك طلب تسبقة بنسبة 80 % من مبلغه الجملي، تُدفع في أجل 48 ساعة؛
• في حالة عدم الخلاص الكلّي أو الجزئي، يمكنك طلب إعادة النظر في ملفك لدى اللجنة المشتركة الجهوية.

المصدر: الاتفاقية (2020)، الفصول 100 إلى 103

أسئلة متكرّرة حول فوترة CNAM

نصوص CNAM المعتمدة

كلّها يوزّعها CNAM. وبين اتفاقية 2020 والنصوص الأقدم، يتبع هذا الدليل اتفاقية 2020.

• Échange électronique de données (ملف medecins.txt) — الصيغة الكاملة لملف medecins.txt: كل حقل وطوله ونوعه.
• الملحق عدد 7 (4 أفريل 2012) — توصيات متابعة مريض السكري وارتفاع ضغط الدم وICC (الملحق 1)، ووصفة الأمراض المزمنة APCI.
• الاتفاقية القطاعية لأطباء الممارسة الحرة (3 نوفمبر 2020) — محتوى الكشف، وأجل إيداعه ومدّته، ومنع التداخل بين الفترات، وآجال الخلاص.
• التعريفات الاتفاقية — تعريفات الاستشارة وقيمة الحروف المفاتيح.
• مذكرة الأتعاب (نموذج CNAM) — المطبوعة الرسمية وترتيب أعمدتها بالضبط.
• قائمة الأمراض المزمنة (APCI) — العلل المتكفَّل بها بالكامل وترقيمها.
• دليل إجراءات التكفّل بالمضمونين الاجتماعيين (مشروع، جوان 2008) — مسالك العلاج، ولون كل بطاقة، والتكفّل بالأمراض المزمنة.